ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISOLOGI PADA NY “R”

DENGAN GESTASI 30 MINGGU DI PUSTU PA’LALAKANG

KEC. GALESONG KAB TAKALAR

TANGGAL 07 FEBRUARI 2014

No register                  : 011

Tanggal kunjungan      : 13  maret 2014, pukul 10.00 wita

Tanggal pengkajian     : 13 maret  2014, pukul 10.15 wita

Ruangan                      : ANC

Nama pengkaji            : DHARMA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

1.      Identitas istri/suami

Nama               : Ny “S” / Tn “M”

Umur               : 20 thn /25 thn

Nikah              : 1x/ ±6 tahun

Suku                : Makassar/Makassar

Agama             : islam/islam

Pendidikan      : SMP/SMP

Pekerjaaan       : IRT/nelayan

Alamat                        : kampung beru

2.      Riwayat kehamilan sekarang

a.       GI PI A0

b.      HPHT  27-08- 2013

c.       HTP 03-09- 2014

d.      Umur kehamilan ibu ± 7 bulan

e.       Pergerakan janin dirasakan pada perut sebelah kiri kanan  ibu

f.       Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 4x di puskesmas dan pustu

g.      Ibu tidak pernah komsumsi obat-obatan kecuali diberikan oleh bidan/dokter

h.      Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama kehamilannya

3.      Riwayat ANC

TGL	Keluhan sekarang	TD	BB	UK	TFU	Letak janin	DJJ
29/08/13	Mual-muntah	100/80 mmHg	44 kg	6-8 mg	ball	ball	-
18/10/13	TAK	90/60 mmHg	45 kg	12-14 mg	Ball	ball	-
12/12/13	TAK	100/70 mmHg	54 kg	22-24 mg	2jbpst	PUKA	140x/i
07/02/14	TAK	110/80 mmHg	56 kg	28-30 mg	3jratpst	PUKI	130x/i

4.      Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

Tahun	Umur	BBL	Penolong	JK	Atrm/dre
2009	3 tahun	3200 gram	bidan	Laki-laki	atrm

5.      Riwayat kesehatan lalu

a.       Tidak ada riwayat kesehatan lalu dan sekarang

b.      Tidak ada riwayat ketergantungan obat

c.       Ibu tidak pernah merokok dan minum-minuman beralkohol

d.      Ibu tidak pernah abortus

6.      Riwayat kesehatan reproduksi

Riwayat haid

a.       Menarche              : 15 tahun

b.      Siklus haid                        : 28-30 hari

c.       Lamanya haid       : 5-7 hari

d.      Dismenorhe           : tidak ada

7.      Riwayat ginekologi

a.       Ibu tidak pernah abortus

b.      Ibu tidak pernah mendapat penyakit menular seksual

8.      Riwayat KB

Ibu tidak pernah menjadi aspektor KB

9.      Riwayat social ekonomi, psikologi, dan spiritual

a.       Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

b.      Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya

c.       Ibu berharap melahirkan secara normal dan ditolong oleh bidan atau dokter

d.      Ibu selalu berdoa untuk keselamatan diri dan janinnya

10.  Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a.       Nutrisi

1)      Sebelum hamil

a)      Pola makan                        : teratur

b)      Frekuensi makanan           : 2-3 x sehari

c)      Jenis makanan                   : nasi, sayur, ikan,telur

d)     Minuman                           : 6-7 gelas sehari

2)      Sekarang

a)      Pola makan                        : teratur

b)      Frekuensi makan               : 3-4 x sehari

c)      Jenis makanan                   : nasi, sayur, ikan, telur, tempe, dan buah

b.      Eliminasi

1)      BAK

a)      Sebelum hamil       : 3-4 x sehari

b)      Setelah hamil         : 4-5 x sehari

2)      BAB

a)      Sebelum hamil       : 1-2 x sehari

b)      Setelah hamil         : tidak ada perubahan

c.       Istirahat

1)      Sebelum hamil

a)      Tidur siang            :2-3 jam

b)      Tidur malam          : 8-9 jam

2)      Saat hamil

a)      Tidur siang            : 1-2 jam

b)      Tidur malam          : 7-8 jam

d.      Personal hygiene

1)      Sebelum hamil

a)      Mandi 2x sehari

b)      Keramas 3x seminggu

c)      Sikat gigi 2x sehari

d)     Mengganti pakaian setiap selesai mandi

2)      Saat hamil

Personal hygiene tidak ada perubahan

11.  Pemeriksaan fisik

a.       KU : baik

b.      Kesadaran komposmentis

c.       BB sebelum hamil : 42 kg

d.      BB sekarang          : 52 kg

e.       LILA                     : 24 cm

f.       TB                         : 157 cm

g.      TTV

TD : 110/80 mmHg

N   : 80 x/menit

S    : 37̊c

P    : 20 x/menit

h.      Kepala       : kulit kepala bersih, rambut lurus, tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan

i.        Wajah        : Simestris kiri kanan, tidak terdapat cloasma gravidarum dan tidak oedema

j.        Mata          : Simestris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan sclera putih bersih

k.      Hidung      : tidak ada polip dan nyeri tekan

l.        Mulut        :Bibir pecah-pecah, gigi bersih, lengkap dan tidak ada caries

m.    Telinga      : simestris kiri dan kanan, tidak terjadi perdarahan pada telinga

n.      Leher         : tidak ada pembesaran thyroid, limfe, dan vena jugularis

o.      Payudara   : simstris kiri dan kanan, putting susu menonjol dan tidak lecet

p.      Abdomen  : tampak linea nigra, striae alba, dan tidak ada bekas operasi

Palpasi       :

Leopold I              : TFU 30 cm (3jr ats pst)

Leopold II             : PUKI

Leopold III           : kepala

Leopold IV           : BAP

DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 130x/menit

q.      Ekstrimitas bawah : tidak ad avarices, tidak oedema, dan reflex patella positif kiri dan kanan

r.        Pemeriksaan penunjang

Tanggal 25 januari 2014

HB                        : 11 gr%

Alb            : (-)

Red           : (-)

Gol.darah  : O

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

GII PI AO, umur kehamilan 30 minggu , situs memanjang, punggung kiri, kepala, intra uterin, tunggal, hidup, BAP, keadaan ibu dan janin baik.

1.      GII PI AO

DS       : ibu mengatakan kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran

DO      :

a.       Tonus otot perut tampak kendor

b.      Tampak linea nigra dan striae alba

c.       Tidak ada bekas operasi

Analisa dan interprestasi data

Pada banyak perempuan kulit garis pertengahan perut (linea alba) akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut dengan linea nigra. Kadang-kadang akan muncul dalam ukuran bervariasi pada wajah da leher yang disebut dengan cloasma atau melasme gravidarum. (ilmu kebidanan, sarwono prawirohardjo, 2010.hal : 179).

2.      Gestasi 30 minggu

DS       :

a.       HPHT 17 juli 2013

b.      Ibu mengatakan umur kehamilan ± 8 bulan

DO      :

a.       TP  : 20 april 2014

b.      Leopold I : TFU 30 cm (3jratspst)

c.       Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan

d.      Tanggal pengkajian 6 februari 2014

Analisa dan interprestasi data

Menurut dari rumus negagle dari HPHT 13 juli 2013 sampai tanggal 7 februari 2014, maka umur kehamilan ibu 30 minggu.

3.      Situs memanjang

DS : ibu merasakan pergerakan janinnya disebelah kiri perut ibu

DO:

Leopold I        : TFU 30 cm (3jratspst)

Leopold II       : PUKI

Leopold III     : kepala

Analisa dan interprestasi data

a.       Hubungan antara sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu misalnya situs memanjang akan membujur adalah sumbu panjang janin sesuai dengan sumbu panjang ibu, dapat letak kepala, atau letak bokong, situs melintang, ada sumbun panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu , situs miring adalah melintang terhadap sumbu panjang janin miring terhadap sumbu panjang ibu.

b.      Frekuensi situs memanjang 99,6% ,(96% letak kepala, 3,6%  letak bokong) dan 0,4% letak lintang atau miring (ilmu kebidanan, sarwono 2010. Hal :207)

4.      Punggung kiri

DS : janin bergerak disebelah kanan ibu

DO : Leopold II teraba punggu kiri

Analisa dan interprestasi data

Pada Leopold II teraba punggung disis kiri, perut ibu kanan keras , lebar seperti papan dan teraba bagian kecil janin disis kiri ibu yaitu teraba bagian tangan dan kaki serta pergerakan janin dirasakan pada bagian bawah sebelah kiri, ini menunjukan punggung kiri.

5.      Kepala

DS : ibu merasakan pergerakan janinnya disebelah kiri ibu

DO : Leopold III kepala

Analisa dan interpretasi data

Pada palpasi Leopold III teraba bagian bulat keras dan melenting, ini menandakan presentasi kepala. (synopsi obstetric hal : 204)

6.      Intra uterin

DS : ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama kehamilannya

DO : pembesaran perut sesuai kehamilan

Analisa dan interprestasi data

a.       Pada saat palpasi ibu tidak merasakan nyeri kehamilan intra uterin dapat dilihat dari pembesaran perut sesuai umur kehamilan (sarwono, ilmu kebidanan, hal :210 thn 2011)

b.      Kehamilan intra uterin dapat dipastikan dengan melihat pembesarn perut sesuai umur kehamilan , artinya uterus berkembang sesuai dengan umur kehamilan.

7.      Tunggal

DS : pergerakan janin lebih sering dirasakan diperut sebelah kanan perut ibu

DO : palpasi

Leopold I        : teraba bagian besar lunak, tidak melenting, yaitu bokong

Leopold II       : teraba bagian janin memanjang, keras seperti papan yaitu punggung

Leopold II       : teraba 1 kepala janin yaitu bulat dan melintang, DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 130x/menit

Analisa dan interprestasi data

Adanya dua bagian janin, yaitu kepala bokong dan bagian-bagian kecil janin, serta punggung dan frekuensi DJJ 130x/menit terdengar dalam satu tempat menandakan kehamilan tunggal (synopsis obstetric, 115).

8.      Hidup

DS : pergerakan janin kuat disebelah kiri perut ibu

DO : DJJ terdengar lebih jelas  dan kuat disebelah kiri pada kuadran bawah perut ibu dengan frekuensi 130 x/menit

Analisa dan interprestasi data

Dengan adanya pergerakan janin, dan terdengar jelas DJJ 130x/menit, kuat dan teratur maka dapat dipastikan janin hidup. (obstetric fisologi, penjajaran hal : 120, 2008)

9.      Bergerak atas panggul

DS : -

DO : Leopold IV : BAP

Analisa dan interprestasi data

Pada palpasi Leopold IV  teraba bulat, keras, melintang dan kedua tangan masih bisa bersentuhan, ini menandakan kepala belum masuk pintu atas panggul

10.  Keadaan ibu dan janin baik

a.       Keadaan ibu baik

DS : tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil

DO : TTV

TD :110/80 mmHg

N   : 80x/menit

P    : 20x/menit

S    : 37̊c

Analisa dan interprestasi data

Tanda-tanda vital dan hasil pemeriksaan fisik normal menandakan ibu dalam keadaan baik .(synopsis obstetric, jilid 1 : 50,2)

b.      Keadaan janin baik

DS : ibu merasakan janinnya bergerak disebelah kiri perut ibu

DO : DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur dengan frekuensi 130x/menit

Analisa dan interpretasi data

DJJ dalam batas normal (120-160x/menit) dengan frekuensi 130x/menit yang terdengar jelas, kuat, teratur dan pergerakan janin yang kuat dirasakan ibu merupakan indicator yang menunjang bahwa janin dalam keadaan baik. (synopsis obstetric jilid ! hal:50)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung data potensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidaka ada data yang mendukung

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Tujuan             :

1.      Kehamilan berlangsung normal

2.      Keadaan ibu dan janin baik

Criteria            :

1.      Kehamilan berlangsung normal (37-42 minggu)

2.      Tidak terjadi tanda-tanda bahaya kehAMILAN

3.      TTV dalam batas normal

TD       : N sistol 100-130 mmHg, diastole 60-90 mmHg

N         : N 60-100 x/menit

S          : N 36,5̊c-37,2̊c

P          : N 16-24 x/menit

DDJ terdengar jelas, kuat, dan teratur dengan frekuensi 120-160x/menit

Rencana tindakan

1.      Jelaskan pada ibu kehamilannya berlangsung normal

Rasional : dengan member penjelasan pada ibu maka ia akan mengerti tentang kehamilannya, dan mengurangi kecemasan ibu

2.      Berikan penjelasan tentang

a.       Gizi ibu hamil seperti kalori, protein, vitamin, dan mineral

Rasional : digunakan untuk pretumbuhan dan perkembangan organ-organ didalam uterus dan persiapan laktasi

b.      Personal hygiene

Rasional : hygiene sangat penting apalagi pada alat genitalia selain memberikan rasa nyaman pada ibu juga mencegah terjadinya infeksi

c.       Istirahat yang cukup

Rasional :  istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jangtung yang mengalami peningkatan karena hamil

3.      Beri support mental dan spiritual pada ibu

Rasional : ibu lebih optimis dalam menghadapi kehamilannya, lebih berserah diri pada tuhan yang maha esa

4.      Anjurkan ibu untuk menghitung gerakan janinnya untuk memantau kesejahteraan

Rasional : dengan menganjurkan ibu menghitung gerakan janinnya, ibu dapat mengetahui dan memantau sendiri kesejahteraan janinnya

5.      Jelaskan pada ibu 9 tanda bahaya kehamilan

a.       Sakit kepala yang hebat dan menetap

b.      Penglihatan kabur

c.       Demam

d.      Bengkak pada wajah dan tangan

e.       Muntah terus menerus

f.       Nyeri perut yang hebat

g.      Penurunan gerakan janin

h.      Perdarahan pervaginan

i.        Kejang

Rasional : penjelasan tentang 9 tanda bahaya kehamilan pada ibu bertujuan agar ibu mengetahui tanda bahay kehamilan dan bersedia memeriksakan kehamilannya kepelayanan kesehatan untuk menjaga terjadinya bahay pada kehamilan

6.      Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan seperti tablet FE dan VIT.B com

Rasional FE berfungsi menambah darah dan mencegah terjadinya anemia pada ibu hamil. Vit b.com Dapat mencegah terjadinya  kelelahan pada waktu bekerja dan dapat merangsang relaksasi otot polos dan mempelajari aliran darah sehingga membantu proses metabolism dan saluran cerna

7.      Anjurkan ibu untuk kembali memriksakan kehamilannya pada tanggal 6 maret 2014 dipustu pa’lalakang

Rasional : untuk mengetahui keadaan dan kesehatan ibu dan janinnya

LANGKAH IMPLEMENTASI

Tanggal 07 februari 2014, jam 11.25 wita

1.      Menjelaskan pada ibu kehamilannya berlangsung normal

Hasil : ibu mengerti dan tidak cemas dengan kehamilannya

2.      Menjelakan tentang

a.       Gizi ibu hamil seperti kalori, vitamin, dan mineral

b.      Personal hygiene

c.       Istirahat yang cukup

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya

3.      Memberikan support mental dan spirual pada ibu dalam menghadapi kehamilannya

Hasil : ibu bersemangat dan lebih optimis

4.      Menganjurkan ibu untuk menghitung gerakan janinnya untuk memantau kesejahteraan janinnya

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya

5.      Menjelaskan pada 9 tanda bahaya kehamilan

Hasil : ibu mengerti dan mengetahui 9 tanda bahaya dan ibu bersedia memriksakan kehamilannya

6.      Pemberian obat-obatan (tablet FE dan B.comp)

Hasil : ibu bersedia meminumnya

7.      Menganjurkan ibu untuk datang 1 bulan kemudian, jika ada keluhan bisa datang lebih awal dari waktu yang ditentuakan

Hasil : ibu bersedia datang kembali

LANGKAH VII EVALUASI

1.      Umur kehamilan ibu ±8 bulan

2.      Tidak terjadi tanda-tanda bahay dalam kehamilan

TD       : 110/80 mmHg

N         : 80 x/menit

S          : 37̊c

P          : 20 x/menit

DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur dengan frekuensi 130 x/menit

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN FISOLOGI PADA NY

 “R” DENGAN GESTASI 30 MINGGU DI PUSTU PA’LALAKANG

KEC. GALESONG KAB TAKALAR

TANGGAL 07 FEBRUARI 2014

No register                  : 011

Tanggal kunjungan      : 06 februari 2014, pukul 11.00 wita

Tanggal pengkajian     : 06 februari 2014, pukul 11.05 wita

Ruangan                      : ANC

Nama pengkaji            : DARMA

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas istri/suami

Nama               : Ny “R” / Tn “M”

Umur               : 24 thn/27 thn

Nikah              : 1x/ ±6 tahun

Suku                : Makassar/Makassar

Agama             : islam/islam

Pendidikan      : SMP/SMP

Pekerjaaan       : IRT/nelayan

Alamat                        : kampong beru

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      HPHT  13 juli 2013

2.      Ibu mengatakan umur kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran

3.      Ibu mengatakan kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran

4.      Ibu merasakan pergerakan janinnya disebelah kiri perut ibu

5.      Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama kehamilannya

DATA OBJEKTIF (O)

1.      Tonus otot perut tampak kendor

2.      Tampak linea nigra dan stria alba

3.      Tidak ada bekas operasi

4.      TP 20 april 2014

5.      Pembesarn perut sesuai umur kehamilan

6.      Tanggal pengkajian 06 februari 2014

7.      Palpasi

Leopold I        : TFU 30 cm (3jratspst)

Leopold II       : PUKI

Leopold III     : kepala

Leopold IV     :BAP

8.      TTV

TD       : 100/80 mmHg

N         : 80x/menit

P          : 20x/menit

S          :37̊c

DJJ terdengar jelas , kuat, dan teratur dengan frekuensi 130x/menit

ASSESMENT (A)

GII PI AO, umur kehamilan 30 minggu , situs memanjang, punggung kiri, kepala, intra uterin, tunggal, hidup, BAP, keadaan ibu dan janin baik.

PLANNING (P)

1.      Menjelaskan pada ibu kehamilannya berlangsung normal

2.      Menjelakan tentang

a.       Gizi ibu hamil seperti kalori, vitamin, dan mineral

b.      Personal hygiene

c.       Istirahat yang cukup

3.      Memberikan support mental dan spirual pada ibu dalam menghadapi kehamilannya

4.      Menganjurkan ibu untuk menghitung gerakan janinnya untuk memantau kesejahteraan janinnya

5.      Menjelaskan pada 9 tanda bahaya kehamilan

6.      Pemberian obat-obatan (tablet FE dan B.comp)

7.      Menganjurkan ibu untuk datang 1 bulan kemudian, jika ada keluhan bisa datang lebih awal dari waktu yang ditentuakan