askeb bayi

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY “I” DENGAN (BCB)

 DENGAN MASA GESTASI 40 MINGGU DI PUSKESMAS

 GALESONG TANGGAL 

28 FEBRUARI 2014

No. register                 : 031

Tanggal masuk/jam     : 28 februari 2014, pukul 08.00 wita

Tanggal lahir/jam         : 28 februari 2014, pukul 11.20 wita

Tanggal pengkajian     : 28 februari 2014, pukul 12.00 wita

Nama pengkaji            : DHARMA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.    Identitas bayi

Nama               : bayi NY”I”/TN ‘’A’’

Tanggal lahur : 28 februari 2014

Anak ke           : II

Jenis kelamin   : Laki laki

B.     Identitas orang tua

Nama                           : Ny “I” / Tn “A”

Umur                           : 25 thn / 30 thn

Nikah/lamanya            : 1x / ±3 thn

Suku                            : Makassar/Makassar

Agama                         : islam / islam

Pendidikan                  : SD /SMP

Pekerjaan                     : IRT / nelayan

Alamat                        : galesong kota

C.     Data biologis / fisologis

1.      Riwayat kehamilan ibu

a.       HPHT 17  mei 2013

b.      HTP 24 februari 2014

c.       GII PI AO

d.      Tidak ada penyakit akut seperti jantung, paru-paru, DM, hipertensi serta penyakit akut lainnya

2.      Riwayat persalinan dan kelahiran bayi

a.       Tempat persalinan di puskesmas galesong

b.      Jenis persalinan normal dengan presentasi belakang kepala

c.       Persalinan ditolong oleh bidan dan mahasiswa

d.      Dengan masa gestasi 41 minggu

3.      Riwayat bayi baru lahir

a.       Bayi lahir         : 28 februari 2014, pukul 11.20 wita

b.      BB                   : 3600 gram

c.       PB                   : 48 cm

d.      LK                   : 33 cm

e.       LD                   : 31 cm

f.       Jenis kelamin   : laki-laki

g.      Anus                : (+)

h.      LILA               : 9 cm

i.        Penilaian a/s    : 7/10

Tanda	Nila			Menit
	1	2	3	5	15
Appearance (warna kulit)	Seluruh tubuh biru/putih	Badan merah dan kaki biru	Seluruh tubuh warna merah	2	2
Pulse (bunyi jantung)	Tidak ada	(100 x/i)	(>100 x/i)	1	2
Grimace ( tonus otot)	Tidak ada	Lemah	kuat	2	2
Activity (kontraksi otot)	Tidak ada	Ekstremitas sedikit fleksi	Gerakan aktif	1	2
Respiration ( pernafasan)	Tidak ada	Lemah tidak teratur	Menangis kuat	1	2
Jumlah				8	10

4.      Riwayat social ekonomi orang tua

a.       Orang tua sangat senang dengan kelahiran bayinya dan berharap sanggup untuk memenuhi kebutuhan anaknya

b.      Kedua orang tua berharap nutrisi anaknya terpenuhi dengan ASI

c.       Kedua orang tua tinggal dalam satu rumah, milik sendiri

5.      Riwayat pemenuhan kebutahan dasar

a.       Nutrisi

IMD (30 menit setelah bayi lahir)

b.      Eliminasi

1)      BAK

Selama pengkajian bayi BAK sebanyak 2 kali

2)      BAB

Selama pengkajian bayi BAB sebanyak 1 kali

c.       Personal hygiene

Menganjurkan ibu untuk mengganti pakaian bayi apabila lembab, dan membersihkan bagian genetalia sesudah BAB dan BAK

d.      Tidur

Bayi tidur setelah disusui dan terbangun apabila lapar dan pakaiannya lembab

e.       Pemeriksaan umum

TTV:

Suhu badan     : 36.5◦c (36,2̊c – 37,5̊c)

Pernafasan       : 60x/menit (40-60 x/menit)

Detak jantung : 130x/menit (120-160 x/menit

6.      Pemeriksaan fisik

a.       Kepala

Ubun-ubun belum menutup

Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

Sutura tampak jelas

Rambut hitam dan lurus

b.      Mata

Inspeksi           : simestris kiri dan kanan

Palpasi             : sclera mata putih bersih dan konjungtiva merah mudah

c.       Muka atau wajah

Inspeksi           : tidak pucat

Palpasi             : tidak oedema

d.      Hidung

Inspeksi           : simestris kiri dan kanan

Palpasi             : tidak ada polip

e.       Mulut             

Inspeksi           :  reflex mengisap baik, Bibir nampak kemerahan, lidah merah muda dan bersih

f.       Telinga

Inspeksi           : tampak simestris kiri dan kanan

Palpasi             : daun telinga lunak

g.      Leher

Palpasi             : tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan

h.      Dada

Inspeksi           : simestris kiri dan kanan , putting susu terbentuk, gerakan dada sesuai dengan irama pernafasan

Palpasi             : tidak ada benjolan

i.        Abdomen

Inspeksi           : tidak terjadi perdarahan pada tali pusat.

j.        Genetalia

Inspeksi : terdapat skrotom,venis dan lubang uretra

k.      Anus :

Inspeksi           : terdapat lubang, mekonium berwarna hitam.

l.        Ekstrmitas

1)      Tangan

Inspeksi     : simestris kiri dan kanan, jari-jari tangan lengkap, reflex menggenggam baik, reflex morrow (+)

2)      Kaki

Inspeksi     : simestris kiri dan kanan, jari-jari lengkap

m.    Kulit

Inspeksi           : tampak kemerahan

A.    Pengukuran

BB: 3600 gram

PB : 48 cm

LK : 33 cm

LD : 31 cm

B.     Pemeriksaan reflex

Moro               : baik

Sucking           : baik

Rooting           : baik

Baby sky         : baik

Tonus otot       : baik

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnose : BCB, SMK, masa gestasi 41 minggu

DS :

1.      HPHT 17 mei 2013

2.      Ibu melahirkan tanggal 28 februari 2014 jam 11.20

DO :

1.      TP                    : 24 februari 2014

2.      Gestasi                        : 41 minggu

3.      BB                   : 3600 gram

4.      PB                   : 48 cm

5.      LK             : 33 cm

6.      LD             : 31 cm

7.      Jenis kelamin         : laki-laki

8.      Anus                      : (+)

9.      LILA                     : 9 cm

10.  Penilaian a/s          : 7/10

Analisa dan interprestasi data

 Dari HPHT 17 mei 2013 sampai 24 februari 2014 Masa gestasi 41 minggu, maka dalam batas normal yaitu dimana pertumbuhan organ bayi telah sempurna terutama ukuran bayi telah mencapai batas normal sehingga dapat hidup  dan beradaptasi diluar lingkungan (ilmu kebidanan sarwono)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak data yang menunjang untuk melakukan kolaborasi

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Diagnose actual : BCB

Tujuan :

1.      Keadaan umum bayi baik

2.      Berat badan sesuai dengan umur

Criteria :

1.      Bayi tidak mengalami gangguan suhu tubuh

2.      Tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat (merah, bengkak, panas, dan bernanah)

3.      Tanda-tanda vital dalam batas normal

N         ; 100-160 x/menit

S          : 36,5̊c-37,5̊c

P          : 40-60 x/menit

4.      Reflex mengisap dan menelan baik.

Rencana tindakan

1.      Observasi tanda-tanda vital

Rasional :salah satu indicator untuk mengetahui keadaan bayi

2.      Timbang berat badan

Rasional : untuk mengetahu pertumbuhan janin

3.      Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Rasional : isapan pada puting susu merupakan psikis yang secara reflex mengakibatkan hormone oksitosin dikeluarkan oleh hipofisis, produksi ASI juga akan lebih baik

4.      Jelaskan cara menyusui dengan benar

Rasional :lengan menyokong pada payudara dan areola mammae sebagian besar masuk kedalam mulut bayi sehingga bayi aterm merasa puas dan ibu tidak akan merasakan kesakitan

Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi tali pusat

Tujuan             : tidak terjadi infeksi tali pusat

 Criteria           :  tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat, tidak merah, bengkak, pengeluaran  nanah, panas, dan tidak berbau

Rencana tindakan

1.      Observasi tanda-tanda infeksi

Rasional : mendeteksi secara dini adanya infeksi pada bayi sehingga dapat digunakan sebagai dasar tindakan selanjutnya

2.      Ajarkan pada ibu cara merawat tali pusat

Rasioanal : untuk mencegah terjadinya infeksi dan perdarahan tali pusat

3.      Mengganti pakaian bayi setiap kali basah

Rasional : pakaian basah dan lembab merupakan media yang baik untuk perkembangan mikroorganisme

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

1.      Mencuci tangan sebelum dan setelah menyentuh bayi

2.      Menimbang berat badan bayi

Hasil : BB 3600gram

3.      Menjaga kehangatan bayi dengan teknik bedong

Hasil : bayi dibedong dengan kain bersih dan kering

4.      Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Hasil : bayi mendapat ASI

5.      Mengajarkan ibu tanda-tanda bahaya pada bayi

Pernafasan sulit                       : >60 x/menit

Warna                                     : kuning terutama 24 jam pertama

Pemberian makanan                : hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah

Tali pusat                                 : merah, bengkak, keluar cairan,bau busuk, berdarah, dan suhu meningkat

LANGKAH VII EVALUASI

1.      Keadaan umum  bayi baik

2.      Tanda-tanda vital dalam batas normal

N         : 110 x/menit

S          : 36,5c

P          : 60 x/menit

3.      Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi seperti tali pusat

4.      Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungannya

5.      Ibu mengerti cara menyusui dengan benar

6.      Ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin

7.      Reflex mencari, mengisap, dan menelan baik

8.      Ibu mengerti tanda-tanda bahaya pada bayi

9.      Pemeriksaan fisik

BB                   : 3600 gram

PB                   : 48 cm

LK                   : 33 cm

LD                   : 31 cm

Jenis kelamin   : Laki-laki

LILA               : 9 cm

Penilaian a/s    : 7/10

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

(SOAP)

No. register                 : 031

Tanggal masuk/jam     : 28 februari 2014, pukul 08.00 wita

Tanggal lahir/jam         : 28 februari 2014, pukul 11.20 wita

Tanggal pengkajian     : 29 februari 2014, pukul 08.30 wita

Nama pengkaji            : DHARMA

IDENTITAS

Identitas bayi

Nama               : bayi NY”I”

Tanggal lahur : 28 februari 2014

Anak ke           : II

Jenis kelamin   :Laki-laki

Identitas orang tua

Nama               : Ny “I” / Tn “A”

Umur               : 25 thn / 30 thn

Nikah/lamanya: 1x / ± 3 thn

Suku                : Makassar/Makassar

Agama             : islam / islam

Pendidikan      : SD /SMP

Pekerjaan         : IRT / nelayan

Alamat            : galesong kota

SUBJEKTIF (S)

1.      Ibu mengatakan melahirkan tanggal 28 februari 2014

2.      Ibu mengatakan ini kehamilannya cukup bulan

3.      Ibu megatakan ASI nya masih sedikit keluar

OBJEKTIF (O)

1.      HTP tanggal 28 februari 2014

2.      Masa gestasi 40 minggu

3.      Bayi lahir segera menangis

4.      Bayi lahir secara spontan

5.      BB       :3600 gram

6.      PB       :48 cm

7.      LK       :33 cm

8.      LD       :31 cm

9.      LILA   :9 cm

10.  JK        :laki-laki

11.  DJB

12.  A/S      : 7/10

13.  Suhu    : 36,7̊c

14.  Pernapasan 60 x/menit

15.  Tali pusat masih terbungkus dengan has steril

16.  Nampak kulit kemerahan

ASSESMENT

Diagnose :BCB , SMK, PBK

PLANNING

1.      Mencuci tangan sebelum dan setelah menyentuh bayi

2.      Mengobservasi tanda-tanda infeksi

3.      Menganjurkan ibu untuk menganti pakaian bayi tiap kali basah

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya

4.      Mengajarkan pada ibu cara merawat tali pusat

Hasil : ibu mengerti

5.      Menimbang berat badan dan TTV bayi

Hasil :

BB       : 3600gram

N         : 110 x/menit

S          : 36,7̊c

P          : 60 x/menit

6.      MengAnjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Hasil : bayi mendapat ASI

7.      Menjelaskan kepada ibu cara menyusui dengan benar

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya