ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL PATOLOGI PADA NY “ S “ GESTASI 39 MINGGU
DENGAN
RIWAYAT PENGELUARAN AIR KETUBAN
DI
RSUD HAJI MAKASSAR PROV SULSEL
TANGGAL
22 JANUARI 2015
No. Register : 194553
Tanggal masuk :
22 januari 2015,pukul 04.45
Tanggal pengkajian :
22 januari 2015,pukul 05.00 wita
Tanggal pengkajian :
22 januari 2015, pukul 09.15 wita
Nama pengkaji :
Darma
LANGKAH I
IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
identitas istri dan suami
nama : ny “ S “ /
tn “ S “
umur : 31 thn / 33 thn
nikah/lamanya : 1 x /
11 tahun
suku : Makassar/Makassar
agama : islam/islam
pendidikan : S I / sma
pekerjaan : guru/ sma
alama t: paja lau
gowa
B.
Tijauan anc
1.
GIII PII AO
2.
HPHT 18-4-2014
3.
HTP 25-1-2015
4.
Imunisasi TT 2 kali dirumah sakit haji makassar
-
TT1 :
tanggal 2-6-2014
-
TT2 :
tanggal 9-7-2014
5.
ibu memeriksa kehamilannya sebanyak 4 kali
6.
gerakan janinnya kuat dan teratur pada kuadran
kiri perut ibu
C.
Data biologis dan fisiologis
1.
keluhan utama :
sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lender dan darah dan air dari
jalan lahir sejak tanggal 20 januari 2015 pukul 24.00
2.
riwayat keluhan :
keluar air ketuban sejak pukul 24.00 wita tanggal 22 jabuari 2015
-
sifat his timbul hilang
3.
riwayat kebutuhan yang lalu :
-
tidak
pernah menderita penyakit serius
-
tidak pernah menderita penyakit seksual
-
tidak ada riwayat alergi
-
tidak ada riwayat alergi
-
tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan,
tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selain dari dokter
-
tidak pernah mengkonsumsi alcohol
-
tidak pernah merokok
-
tidak ada riwayat penyakit
DM,hipertensi,hepatitis
D.
Riwayat reproduksi
a.
riwayat haid
-
menarche :
14 Tahun
-
siklus haid :
28 – 30 hari
-
lama haid :
3 – 5 hari
-
dismenorhea :
tidak
b.
riwayat persalinan,kehamilan,dan nifas yang lalu
|
Tahun
|
Kehamilan
|
persalinan
|
Bayi
|
Keadaan
|
||
|
|
UK
|
tempat
|
Jk
|
Bbl
|
pb
|
|
|
2005
|
Aterm
|
Rs haji
|
Laki laki
|
3000 gr
|
49 cm
|
baik
|
|
2009
|
Aterm
|
Rs haji
|
Perempuan
|
3500 gr
|
49 cm
|
baik
|
-
riwayat kb
ibu tidak pernah menjadi akseptor kb sebelumnya
-
riwayat ginekologi
ibu tidak pernah menderita penyakit menular seksual atau penyakit kelamin
E.
Riwayat psikologi,ekonomi,dan spiritual
-
ibu dan keluarga senang dengan kehamilan
sekarang
-
pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
-
biaya persalianan ditanggung oleh suami
-
ibu dan keluarga selalu berdoa untuk keselamtan
diri dan bayinya
-
ibu slaluberdoa agar persalinannya berjalan
lancar
F.
Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1.
pola nutrisi
a.
sebelum masuk rumah sakit
-
pola makan :
teratur
-
frekuensi :
3 x sehari
-
jenis makanan :
nasi sayur,ikan,tahu,tempe
-
nafsu makan :
baik
b.
selama di rumah sakit
-
pola makan :
teratur
-
frekuensi :
2 x sehari
-
jenis makanan :
nasi,ayam,tempe,ikan,sayur
-
nafsu makan :
baik
2.
personal higyne
a.
sebelum masuk rumah sakit
-
mandi :
2 x sehari menggunakan sabun mandi
-
keramas :
3 x seminggu menggunakan shampoo
-
gosok gigi :
2 x sehari menggunakan pasta gigi
-
ganti pakaian :
setiap basah atau lembab
b.
setelah dirumah sakit
-
mandi :
ibu belum mandi
-
keramas :
ibu belum keramas
-
gosok gigi :
ibu belum gosok gigi
-
ganti pakaian :
ibu mengganti sarung setiap kali lembab
3.
istrahat atau tidur
a.
sebelum masuk rumah sakit
-
tidur malam :
7 – 8 gelas perhari
-
tidur siang :
1 – 2 jam perhari
b.
setelah di rumah sakit
-
tidur malam :
-
-
tidur siang :-
4.
eliminasi
a.
sebelum masuk rumah sakit
-
BAB
-
frekuensi :
2 x sehari
-
konsistensi :
padat
BAK
-
Frekunsi : 2 – 3 x sehari
-
warna :
kekuningan
-
bau :
amoniak
b.
setelah masuk rumah sakit
BAB
-
Frekuensi :
-
-
konsistensi :-
-
warna :-
BAK
-
Frekuensi :
sering
-
warna :
kekuningan
-
aroma :
bau amoniak
G.
Pemeriksaan fisik
a.
keadaan ibu baik,kesadaran komposmentis
b.
ekspresi wajah ibu tampak meringis apabila
timbul his atau sakit,keadaan emosi stabil
c.
ttv
-
td :
120/80 mmhg
-
nadi :
80 x/ menit
-
suhu :
36,7 C
-
pernafasan :
22 x/ menit
d.
kepala :
rambut hitam,tidak rontok,tidak ada benjolan dan nyeri tekan
e.
wajah :
tidak ada oedema dan nyeri tekan
f.
mata :
konjungtiva merah mudah,sclera putih bersih dan tidak ikterus
g.
hidung :
tidak ada secret,tidak terdapat polip dan nyeri tekan
h.
mulut/gigi :
Bibir tampak lembab,terdapat gigi yang tanggal,dan caries
i.
telinga :
tidak ada nyeri tekan
j.
leher :
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,limfe dan vena jugularis
k.
payudara :
simetris kiri dan kanan,tidak ada massa dan nyeri tekan
l.
abdomen :
tidak ada luka bekas operasi,tampak linia nigra dan strea alba
Leopold
-
Leopold 1 : 2 jari bawah pusta
-
leopols 2 :
puki
-
Leopold 3 :
Kepala
-
Leopold 4 :
bdp
auskultasi djj terdengar jelas dan
teratur di kuadran kiri perut ibu dan frekuensi 146 x/ menit
m.
melakukan pemeriksaan dalam VT 1 pada tanggal 22
januari pukul 05.00 wita
-
vulva vagina :
tak
-
portio :
lunak dan tipis
-
pembukaan : 4 cm
-
ketuban :
tak terabah,sudah pecah dan warna jernih
-
persentase :
uu kiri depan
-
penurunan :
houdge 1
-
penumbungan :
tidak ada
-
moulase : tidak ada
-
kesan panggul :
normal
-
pelepasan :
lender dan darah + air ketuban
n.
ekstremitas atas dan bawah : tidak ada oedema dan varices
o.
penunjang :
-
hb 11,2
gr%
-
red ( - )
-
albumin ( - )
LANGKAH II
IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GIII
PII Ao, gestasi 39
minggu, situs memanjang, puki, kepala, BDP, intra utri, tunggal, hidup, keadaan
ibu dan janin baik, infartu kala I fase aktif dengan riwayat pengeluaran air
ketuban
1.
GIII
PII Ao
Ds : Ini adalah kehamilan
ketiga dan tidak pernah keguguran
Do : Tonus otot kendor
tampak linea nigra dan strea alba
Analisa dan interpretasi data
Ini adalah kehamilan
ketiga tonus otot tampak kendor adanya strea alba akibat peningkatan hormon
progesterone dan timbul guratan putih yang ditemukan pada kulit multi gravida
membuktikan bahwa sebelumnya sudah mengalami perenggan pada kehamilan lalu
Linea nigra merupakan
garis pertengahan kulit abdomen berwarna hitam kecoklatan kadang menghilang atau
berkurang setelah kelahiran linea nigra disebabkan oleh perangsangan melonis
suatu polipeptida yang sangat meninggi mulai dari bulan kedua kehamilan sampai
cukup bulan. (Obstetri fisiologis UNPD hal 144 – 147 dan obstetric wilkows)
2.
Gestasi
Ds : Umur kehamilan ibu ± 9
bulan
HPHT 18 april 2014
Do : HTP 29 januari 2015
TFU 37 cm
Analisa dan interpretasi data
Dari HPHT tanggal 18
april 2014 sampai tanggal pengkajian 22 januari 2015 maka diperoleh masa
gestasi 39 minggu sesuai dengan rumus neagle
Pada kehamilan 37 – 42
minggu TFU 3 Jrbpx dimana fundus uteri turung 1 cm dipengaruhi oleh masuknya
bagian terenda janin pada PAP (ilmu kebidanan sarwono prawirohjo thn 2006 hal
156)
3.
Situs memanjang
Ds : Ibu merasakan
pergerakan janin kuat terutama pada sisi kanan perut ibu
Do : Leopold I : 3 jrbpx 37 cm
Leopold II :
Puki
Leopold III :
Kepala
Leopold IV :
BDP
DJJ terdengar jelas teratur dengan frekuensi
146 x/i
Analisa dan interpretasi data
Dikatakan letak
memanjang apabila sumbu janin sejajar dengan sumbu sejajar dengan sumbu panjang
ibu (Sinopsis obstetric hal 68 )
Dengan adanya pergerakan janin disebelah kiri atau sebelah kanan perut
ibu dengan auskultasi djj terdengar jelas dan teratur,pada palpasi Leopold 2
teraba seperti papan,keras lebar pada punggung dari salah satu perut ibu dan
sisi lainnya teraba bagian kecil janin menandakan letak janin situs memanjang.
( Antiom konsep kebidanan perdiknas hal 36 )
4.
PU-KI
DO : Pergerakan janinnya
terba di bagian perut kanan ibu
DS : Pada palpasi Leopold 2
terba punggung janin disebelah kiri perut ibu
Analisa
dan interpretasi data
pada palpasi
Leopold 2 teraba tekanan keras.lebar seperti papan pada sisi kanan perut ibu
dan pada sisi kiri perut ibu teraba bagian bagian kecil janin yaitu
tungkai,lengan badan janin dalam eadaan fleksi didalam uterus dan posisi tangan
berada di depan dada,sehingga djj terdengar jelas dekat dengan kepala
yaitudisebelah kanan ibu ( ilmu kebidanan YPB-SP Jakarta 2009 hal 169 )
5.
persentase kepala
DS : Ibu merasa ada tekanan
pada rectum dan ingin berkemih
DO : pada Leopold 3 teraba
kepala
Analisa dan interpretasi data
pada bulan
terakhir,kepala sudah masuk dalam dasar panggul ,sehingga menyebabkan kandung
kemih tertekan pada bagian terendah janin,pada bagian fundus teraba bagian
lunak dan tidak melenting serta mudah digerakkan dan menandakan janin dalam
persentase kepala ( obstetric fisiologi jilid 2 hal 58 )
6.
Divergen
DS : -
DO : Pada palpasi Leopold
4,bagian terendah janin sudah tidak dapat terdorong ke atas dan jari jari
tangan pemeriksa sudah tidak dapat dipertemukan lagi
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi Leopold
4,bagian terendah janin sudah tidak dapat terdorong ke atas dan jari jari
tangan pemeriksa sudah tidak dapat dipertemukan lagi. hal ini menandakan bagian
terendah janin sudah masuk PAP,diperoleh kepala bergerak dalam panggul ( obstetric
fisiologis hal 169 )
7.
intra uteri
DS :- Janin bergerak kuat dan tidak ada nyeri perut
-
umur kehamilan ibu ± 9 bulan
DO :
Pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri
Analisa dan interpretasi data
-
bagian uterus yang merupakan tempat perkembangan
janin dalam kavum uteri dimana bagian
ini hasil konsepsi dapat tumbuh dan
berkembang hingga aterm tanpa menyebabkan nyeri ( winkjosastro 2005 )
-
intra uteri dapat dipastikan dengan melihat
dengan perkembangan uterus sesuai dengan umur kehamilan,kehamilan ektopik
sebagian besar tidak berumur
aterm,terjadi nyeri perut dan velfis ( ilmu kebidanan penyakit kandungan )
8.
Tunggal
DS : janinnya bergerak kuat terutama di sebelah
kanna perut ibu.
DO :
pada Leopold 1 teraba bokong di fundus dan pada palpasi Leopold III teraba djj
terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu frekuensi 146 x/ menit
Analisa dan interpretasi data
-
Terdengar Djj pada satu tempat menandakan
kehamilan tunggal dan pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu pada satu tempat
menandakan janin tunggal
-
perut membesar sesuai umur kehamilan dan
pergerakan janinnya hanya satu tempat yaitu sebelah kiri,ini menandakan hamil
tunggal,pada Leopold I teraba difundus adalah bokong dan leopold III teraba
kepala (ilmu kebidanan YPB.SP hal 128 )
9.
HIDUP
DS : adanya pergerakan janin
yang kuat disebelah kanan perut ibu
DO : DJJ
terdengar jelas kuat dan teratur pada kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi
146x/menit
Analisa dan interpretasi data
dengan
adanya pergerakan janin yang kuat dirasakan oleh ibu serta terdengarnya DJJ
yang kuat dan teratur pada pemeriksaan membuktikan bahwa janin hidup (
obstetric fisiologi UNPAD hal 169 – 170 )
10.
keadaan ibu dan janin baik
DS :- Tidak pernah menderita penyakit yang serius
dan pergerakan janinnya kuat
-
Pergerakan janinyang dirasakan disebelah kanan
perut ibu
DS :
Tidak terdapat oedema pada wajah dan tungkai
TTV :
-
TD :
120/80 Mmhg
-
nadi :
80 x/ menit
-
suhu :
36,7 ͦC
-
pernafasan :
22x/menit
DJJ
terdengar jelas kuat dan teratur dengan frekuensi 146 x/ menit
Analisa dan interpretasi data
-
tekanan darah normal 90/70 mmhg sampai 130/90
mmhg,denyut nadi normal 60 – 80 x/ menit,apabila perubahan sistol ≥ 30 mmhg dan diastole ≥ 15 mmhg pada masa
kehamilan menandakan toksemia gravidarum ( obstetric gravidaru hal 170 )
-
oedema positif pada wajah dan tungkai dapat
menunjukkan adanya tanda preeklamsia, apabila tidak terjadi berarti ibu dalam
keadaan baik ( obstetric padjajaran hal 170 )
-
dengan adanya pergerakan janin yang kuat
dirasakan oleh ibu serta terdengarnya DJJ dengan jelas dan teratur pada
pemeriksaan membuktikan bahwa janin dalam keadaan baik ( obstetric padjajarang)
11.
inpartu kala I fase aktif dengan ketuban pecah
dini
DS : keluar cairan dari
vagina sejak tanggal 20 januari 2015,pukul 12.00 wita
-
sakit perut tembus kebelakang disertai dengan
pelepasan lender dan darah sejak tanggal 22 januari 2015 pukul 12.00 wita
-
umur kehamilan ibu ± 9 bulan
DO :
Pemeriksaan dalam dilakukan oleh bidan pada tanggal 22 januari pukul 05.00 wita
-
vulva dan vagina :
tak
-
portio :
lunak dan tipis
-
pembukaan :
Ø 4 cm
-
ketuban :
tidak teraba,sudah pecah dengan warna jernih
-
persentase :
kepala ubun-ubun kiri depan
-
penurunan :
houge I
-
penumbungan :
tidak ada
-
moulase :
tidak ada
-
kesan panggul :
normal
-
pelepasan :
lender dan darah + air ketuban
Analisa dan interpretasi
-
nyeri dirasakan karna adanya anoxia otot otot
uterus waktu berkontraksi tekanan pada genetalia saraf simpatis dan flekxus
fronkinhauser dan serabut toracar 10 -20 penurunan kadar hormone progesterone
pada ibu mempengaruhi pengeluaran oxitosin yang dapat menyebabkan kontraksi
uterus ( synopsis dan obstetric rustam muhtar hal 120 )
-
pelepasan lender dan darah berasal dari lendir
kanalis servikalis pembuluh darah kkarna servik mulai membuka dan
mendatar,darah berasal dari pembuluh darah kapiler yang pecah disertai kanalis
servikalis karna pergeseran sewaktu membuka ( obstetric fisiologis padjajaran
bandung hal 170 )
-
ketuban pecah dini adalah robeknya selaput
korion amnion dalam kehamilan atau fase laten persalinan ketuban dinyatakan
pecah sebelum waktunya bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung ( synopsis dan obstetric rustam moechtar hal
2005)
ANTISIPASI DIAGNOSA
ATAU MASALAH POTENSIAL
Diagnosa : potensial
terjadi infeksi
DS :
Keluar cairan berupa air dari jalan lahir pada tanggal 22 januari 2015 puku 12
wita
DO :
Dari hasil pemeriksaan ketuban pecah
Analisa dan interpretasi data
jika ketuban pecah tidak terjadi
maka dapat terjadi dampak pada janin yaitu asfiksia,dan premature,sedangkan
pada ibu dapat terjadi partus lama,infeksi nifas,atonia uteri,perdarahan post
partum,dan infeksi (prof,Dr,Rustam,Moctar,MPH 2006,synopsis Jakarta EGC)
LANGKAH IV TINDAKAN
SEGERA.KOLABORASI
Tidak indikasi untuk melakukan tindakan segera/kolaborasi
LANGKAH V RENCANA
TINDAKAN
Diagnosa : inpartu
kala I fase aktif
Tujuan :
-
kala satu berlangsung normal ± 6 jam
-
keadaan ibu dan janin baik
-
ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
Kriteria :
-
kontraksi uteru adekuat 5 x 10 menit dengan
durasi 40 – 45 detik
-
Ttv dalam batas normal
Td : 90/70 mmhg
nadi : 60 – 80 x/menit
suhu : 36,5 ˚ C─ 36,2˚C
penafasan : 16 – 24x/menit
-
kala I berlangsung ± 6 jam
-
DJJ dalam batas normal 120 – 160x/menit
Rencana Tindakan
1.
sampaikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
rasional : agar ibu
mengetahui keadaan diri dan janinnya
2.
jelaskan pada ibu tentang pengaruh nyeri
rasional :
agar ibu dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang dirasakan sehingga ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
yang dirasakan dan tidak berteriak-teriak
3.
Ajarkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan
nafas pada saat kontraksi
rasional : ketegangan ini akan berkurang dengan adanya
pengaturan nafas terutama pada saat pengaturan nafas melalui mulut secara
perlahan lahan
4.
anjurkan pada ibu untuk berbaring pada posisi
miring
rasional :
berbaring miring dapat mencegah penekanan vena cava superior yang menyebabkan
aliran darah terhambat, sehingga pada posisi miring aliran darah kejanin lancar
dan oksigen lancar
5.
beri makan dan minum
rasional :
dapat member tenaga pada ibu dan menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh sehingga
tidak terjadi dehidrasi dan kelelahan serta memudahkan persalianan
6.
observasi his dan DJJ setiap 30 menit
rasional :
kontraksi uterus merupakan tanda inpartu dan adanya kemajuan persalinan serta
untuk memantau keadaan janin
7.
observasi TTV setiap empat jam
rasional : untuk
memantau keadaan umum ibu
8.
beri support dan motivasi pada ibu
rasional :
agar ibu bersemangat dan optimis menghadapi persalinan dan kelahiran bayinya
9.
Dokumentasikan hasil pemantauan kala I dalam
partograf
rasional :
pemantauan partograf merupakan standarisasi dalam pelaksanaan askeb dan
membantu mengetahui kemajuan persalianan, keadaan ibu dan janin serta
memudahkan dalam pengambilan keputusan klinik serta rencana asuhan selanjutnya
LANGKAH VI
IMPLEMENTASI
Tanggal 22 januari 2015,pukul 05.30 wita
1.
sampaikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Hasil : ibu telah mengetahui keadaan diri dan
janinnya
2.
jelaskan pada ibu tentang pengaruh nyeri
Hasil :
ibu mengetahui pengaruh dan penyebab nyeri,dan ibu dapat beradaptasi dengan
nyeri yang dirasakan
3.
Ajarkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan
nafas pada saat kontraksi
Hasi : ibu mengetahui cara relaksasi dan dapat
melakukannya dengan bernafas teratur
4.
anjurkan pada ibu untuk berbaring pada posisi
miring
Hasil :
ibu dapat berbaring miring sesuai dengan posisi yang di inginkan
5.
beri makan dan minum
Hasil :
ibu telah diberi makan dan minum
6.
observasi his dan DJJ setiap 30 menit
Hasil :
|
Jam
|
Frekuensi his
|
Durasi
|
DJJ
|
Nadi
|
|
05.00
|
3 x 10
|
20-30
|
147
|
78
|
|
05.30
|
3 x 10
|
20-30
|
147
|
78
|
|
06.00
|
3 x 10
|
20-30
|
146
|
80
|
|
06.30
|
4 x 10
|
30-40
|
145
|
80
|
|
07.00
|
4 x 10
|
30-40
|
145
|
78
|
|
0730
|
4 x 10
|
30-40
|
145
|
78
|
|
08.00
|
5 x 10
|
40-45
|
148
|
80
|
|
08.30
|
5 x 10
|
40-45
|
148
|
80
|
|
09.00
|
5 x 10
|
40-45
|
148
|
80
|
7.
observasi TTV setiap empat jam
Hasil : - td :
120/80 mmhg
nadi : 80x/menit
suhu : 36,5 ˚ C
pernafasan : 22x/ menit
8.
beri support dan motivasi pada ibu
Hasil :
ibu tampak bersemangat dan optimis
9.
Dokumentasikan hasil pemantauan kala I dalam
partograf
Hasil :hasil
pemantauan kala I telah di dokumentasikan kedalam partograf
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 22 januari 2015 pukul 06.00 wita
1.
ibu telah mengetahui keadaan diri dan janinnya
2.
ibu mengetahui pengaruh dan penyebab nyeri,dan
ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
3.
ibu mengetahui cara relaksasi dan dapat
melakukannya dengan bernafas teratur
4.
ibu dapat berbaring miring sesuai dengan posisi
yang di inginkan
5.
ibu telah diberi makan dan minum
6.
|
Jam
|
Frekuensi his
|
Durasi
|
DJJ
|
Nadi
|
|
05.00
|
3 x 10
|
20-30
|
147
|
78
|
|
05.30
|
3 x 10
|
20-30
|
147
|
78
|
|
06.00
|
3 x 10
|
20-30
|
146
|
80
|
|
06.30
|
4 x 10
|
30-40
|
145
|
80
|
|
07.00
|
4 x 10
|
30-40
|
145
|
78
|
|
0730
|
4 x 10
|
30-40
|
145
|
78
|
|
08.00
|
5 x 10
|
40-45
|
148
|
80
|
|
08.30
|
5 x 10
|
40-45
|
148
|
80
|
|
09.00
|
5 x 10
|
40-45
|
148
|
80
|
7.
- td :
120/80 mmhg
nadi : 80x/menit
suhu : 36,5 ˚ C
pernafasan : 22x/ menit
8.
ibu tampak bersemangat dan optimis
9.
ibu tampak bersemangat dan optimis menghadapi
persalinan dan kelahiran bayinya
10.
pemeriksaan dalam (VT 2) pukul 09.00 wita
-
vulva dan vagina :
tak
-
portio :
melesap
-
pembukaan :
Ø 10 cm
-
ketuban :
tidak teraba,sudah pecah dengan warna jernih
-
persentase :
kepala ubun-ubun kiri depan
-
penurunan :
houge IV
-
penumbungan :
tidak ada
-
moulase :
tidak ada
-
kesan panggul :
normal
-
pelepasan :
lender dan darah + air ketuban
11.
hasil pemantauan kala I telah di dokumentasikan
kedalam partograf
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI
PADA NY “ S ” DENGAN RIWAYAT PELEPASAN AIR KETUBAN
DI RSUD HAJI MAKASSAR PROV SULSEL
TANGGAL 22 JANUARI 2015
KALA I
No. Register : 194553
Tanggal masuk :
22 januari 2015,pukul 04.45
Tanggal pengkajian :
22 januari 2015,pukul 05.00 wita
Tanggal pengkajian :
22 januari 2015, pukul 09.15 wita
Nama pengkaji :
Darma
LANGKAH I
IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. identitas
istri dan suami
nama : ny “ S “ /
tn “ S “
umur : 31 thn / 33
thn
nikah/lamanya : 1 x /
11 tahun
suku :
Makassar/Makassar
agama : islam/islam
pendidikan : S I / sma
pekerjaan : guru/ sma
alamat : paja lau
gowa
DATA SUBJEKTIF ( S )
1.
Ini kehamilan kehamilan ketiga dan tidak pernah
keguguran
2.
HPHT Tanggal 18 pebruari 2014
3.
Sakit perut tembus kebelakang disertai
pengeluaran lender dan darah + air ketuban dari jalan lahir
4.
ibu sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali
pada tanggal 2 juni 2014 dan tanggal 09 juli 2104
5.
air ketuban pecah sejak tanggal 22 januari pukul
12.00 wita
6.
his hilang timbul
DATA OBJEKTIF ( O )
HTP Tanggal 25 januari 2015
1.
ekspresi wajah ibu tampak meringis apabila
timbul his,keadaan emosi stabil dan kesadaran komposmentis
ASESSMENT ( A )
Diagnosa : GIII PII
AO Gestasi 39 minggu,situs memanjang,puki,kepala,bdp,intra uteri,tunggal,hidup,keadaan
ibu dan jani baik,inpartu kala I fase aktif dengan riwayat pengeluaran air
ketuban
PLANNING ( P )
1.
sampaikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Hasil : ibu telah mengetahui keadaan diri dan
janinnya
2.
jelaskan pada ibu tentang pengaruh nyeri
Hasil :
ibu mengetahui pengaruh dan penyebab nyeri,dan ibu dapat beradaptasi dengan
nyeri yang dirasakan
3.
Ajarkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan
nafas pada saat kontraksi
Hasi : ibu mengetahui cara relaksasi dan dapat
melakukannya dengan bernafas teratur
4.
anjurkan pada ibu untuk berbaring pada posisi
miring
Hasil :
ibu dapat berbaring miring sesuai dengan posisi yang di inginkan
5.
beri makan dan minum
Hasil :
ibu telah diberi makan dan minum
6.
observasi his dan DJJ setiap 30 menit
Hasil :
|
Jam
|
Frekuensi his
|
Durasi
|
DJJ
|
Nadi
|
|
05.00
|
3 x 10
|
20-30
|
147
|
78
|
|
05.30
|
3 x 10
|
20-30
|
147
|
78
|
|
06.00
|
3 x 10
|
20-30
|
146
|
80
|
|
06.30
|
4 x 10
|
30-40
|
145
|
80
|
|
07.00
|
4 x 10
|
30-40
|
145
|
78
|
|
0730
|
4 x 10
|
30-40
|
145
|
78
|
|
08.00
|
5 x 10
|
40-45
|
148
|
80
|
|
08.30
|
5 x 10
|
40-45
|
148
|
80
|
|
09.00
|
5 x 10
|
40-45
|
148
|
80
|
7.
observasi TTV setiap empat jam
Hasil : - td : 120/80 mmhg
nadi : 80x/menit
suhu : 36,5 ˚ C
pernafasan : 22x/ menit
8.
beri support dan motivasi pada ibu
Hasil :
ibu tampak bersemangat dan optimis
9.
pemeriksaan dalam (VT 2) pukul 05.00 wita
-
vulva dan vagina :
tak
-
portio :lunak
dan tipis
-
pembukaan :
Ø 4 cm
-
ketuban :
tidak teraba,sudah pecah dengan warna jernih
-
persentase :
kepala ubun-ubun kiri depan
-
penurunan :
houge IV
-
penumbungan :
tidak ada
-
moulase :
tidak ada
-
kesan panggul :
normal
-
pelepasan :
lender dan darah + air ketuban
10.
Dokumentasikan hasil pemantauan kala I dalam
partograf
KALA II
A. DATA SUBJEKTIF ( S )
1.
Ibu mengeluh ingin BAB dan ada tekanan pada
rectum
2.
Ada dorongan yang kuat untuk meneran
3.
Sakitnya bertambah kuat dan tembus kebelakang
B. DATA OBJEKTIF ( O )
1.
Perineum tampak menonjol dan spingter ani
menonjol
2.
Tampak ibu ingin meneran
3.
VT tanggal 22 januari 2015 pukul 09.00 wita
-
vulva dan vagina :
tak
-
portio :lunak
dan tipis
-
pembukaan :
Ø 4 cm
-
ketuban :
tidak teraba,sudah pecah dengan warna jernih
-
persentase :
kepala ubun-ubun kiri depan
-
penurunan :
houge IV
-
penumbungan :
tidak ada
-
moulase :
tidak ada
-
kesan panggul :
normal
-
pelepasan :
lender dan darah + air ketuban
kontraksi uterus baik dan kuat 5 x 10 menit durasi 40 – 45
detik
ASSESMENT ( A )
Perlangsungan kala II persalianan
PLANNING ( P )
1.
melihat tanda
dan gejala kala II
a.
ibu
merasa ada dorongan untuk meneran
b.
ibu
merasakan tekanan yang semakin kuat pada rectum dan vagina
c.
Perineum
menonjol
d.
Vulva
dan anus membuka
2.
Siapkan
alat partus, larutan clorin 0,5 %, larutan DTT, tempat palsenta, tempat sampah,
pakaian ibu dan bayi
3.
Pakai
celemek
4.
Lepaskan
dan simpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air
bersih mengalir kemudian keringkan tangandengan tissue atau handuk pribadi yang
bersih dan kering
5.
Pakai
sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam
6.
Masukkan
oksitosi kedalam tabung suntik
7.
Bersihkan
vulva dan perineum
8.
Lakukan
pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
9.
Dekontaminasi
sarung tangan menggunakan larutan clorin 0,5%
10. Periksa
DJJ setelah kontraksi/saat relaksasi uterus
11. Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan
keadaan janinbaik dan bantu ibu dalam menemukan posisiyang nyaman dan sesuai
dengan keinginannya.
12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi
meneran
13. Pimpin ibu saat ada his dan anjurkan ibu untuk
isterahat bila tidak ada his
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau
mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran
dalam 60menit
15. Letakkan
handuk diatas perut ibu jika kepala bayi telah membuka vulva dengan
diameter 5-6cm
16. Pasang duk steril atau kain bersih yang dilipat
1/3 dibawah bokong ibu
17. Buka partus set
18. Pasang sarung tangan
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6
cm membuka vulva maka Pimpin persalinan dan sokong perineum, serta menahan
puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat dan membantu
lahirnya kepala
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
21. Bersihkan mulut, hidung, dan muka bayi dengan
kasa steril
Rasional : Mulut, hidung dan muka dibersihkan
agar lender dan sisa air ketuban tidak tertelan oleh bayi and tidak menghambat
pernapasan bayi
22. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi
luar, pegang secara biperetal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi.
Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul
dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan kearah atas distal untuk melahirkan
bahu belakang.
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah
untuk kepala dan bahu. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan
dan siku sebelah atas
24. Lahirkan bayi dengan sanggah susur
25. Lakukan penelian selintaS
26. Letakkan dan keringkan bayi diatas handuk yang
ada diperut ibu
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan bayi
tunggal dalam uterus
28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin
29. dalam waktu satu menit Suntik oxytocin 1 ampul
30. setelah 2 menit pasca persalinan, Jepit tali
pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi
31. potong dan ikat tali pusat
32. letakkan bayi tengkurap didada ibu agar ada
kontak kulit dengan ibunya dan suruh ibu untuk melakukan IMD.
KALA III
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu
merasa nyeri perut bagian bawah
2. ibu
senang dengan kelahiran bayinya
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Bayi
lahir spontan dan segera menangis pada tanggal 22 januari 2015,pukul 09.15 wita
dengan jenis kelamin laki - laki
2. kontraksi
uterus baik teraba bundar dank eras,TFU setinggi pusat
3. tali
pusat bertambah panjang
ASSESMENT ( A )
1. Perlangsunga
kala III
PLANNING ( P )
33. Pindahkan
klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10cm dari vulva
34. Letakkan satu tangan diatas perut ibu, ditepi
atas sympisis. Tangan lain melakukan ptt
35. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali
pusat kearah bawah sambil tangan yang lain melakukan dorsal cranial
36. Lakukan PTT dan lakukan dorsal cranial hingga
plasenta terlepas
37. Lahirkan plasenta dengan kedua tangan dan
tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
38. Lakukan massase fundus dengan palmar dan
ajarkan pada ibu
KALA
IV
DATA
SUBJEKTIF ( S )
Ibu mengeluh kelelahan
DATA
OBJEKTIF ( O )
1.
Placenta lahir lengkap pukul 09.30 wita
2.
kontraksi uterus baik teraba bundar dank eras
3.
TFU setinggi pusat
4.
kehilangan darah ± 100 cc
5.
TTV
-
TD :
110/80 mmhg
-
nadi :
80x/menit
-
suhu :
36,5˚C
-
pernafasan :
20 x/menit
ASSESMENT
( A )
Pemantauan kala IV
PLANNING
( P )
39. Periksa kedua sisi plasenta
apakah lengkap dan utuh. Masukan plasenta kedalam kantung plastic
40. Evaluasi kemungkinan laserase
pada vagina dan perineum
41. Pastikan uterus berkontraksi
42. Celupkan tangan yang masih
memakai sarung tanagan kedalam larutan klorin 0,5% dan bilas dengan air DTT
kemudian keringkan tangan dengan handuk
43. Pastikan uterus berkontraksi
dengan baik serta kandung kemih kosong
44. Ajarkan ibu/keluarga cara
melakukan rangsangan taktil dan menilai kontraksi
45. Evaluasi dan estimasi jumlah
kehilangan darah
46. Memeriksa nadi ibu dan pastikan
keadaan umum ibu baik
47. Pantau keadaan bayi dan pastikan
bahwa dalam keadaan yang baik
48. Tempatkan semua peralatan bekas
pakai dalam larutan klorin 0,55% selama 10 menit. Cuci dan bilas peralatan
49. Buang bahan-bahan yang
terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai
50. Bersihkan ibu menggunakan air DTT
dan bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering
51. Pastika ibu merasa nyaman. Bantu
ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi makanan dan minuman untuk
ibu.
52. Dekomentasi tempat bersalin
53. Celupkan sarung tangan kedalam
larutan clorin 0,5 % dalam keadaan
terbalik
54. Cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir kemudian keringkan tangan dengan handuk kering
55. Pakai sarung tangan bersih atau
DTT untuk pentalaksana BBL
56. Dalam waktu satu jam, beri
antibiotic salep mata, vit k 1mg
57. Suntikan imunisasi hepatitis B
58. Lepaskan sarung tangan dalam
keadaan terbalik didalam larutan clorin 0,5%
59. Cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir
60. Lengkapi partograf
Rasional
: sebagai bukti telah dilakukan asuhan kebidanan dengan baik dan benar
Tidak ada komentar:
Posting Komentar