ASUHAN KEBIDANAN
ANTENATAL CARE FISOLOGI PADA NY “R”
DENGAN GESTASI
30 MINGGU DI PUSTU PA’LALAKANG
KEC. GALESONG
KAB TAKALAR
TANGGAL 07
FEBRUARI 2014
No
register : 011
Tanggal
kunjungan : 13 maret 2014, pukul 10.00 wita
Tanggal
pengkajian : 13 maret 2014, pukul 10.15 wita
Ruangan
: ANC
Nama
pengkaji : DHARMA
LANGKAH
I IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Identitas
istri/suami
Nama : Ny “S” / Tn “M”
Umur : 20 thn /25 thn
Nikah : 1x/ ±6 tahun
Suku : Makassar/Makassar
Agama : islam/islam
Pendidikan : SMP/SMP
Pekerjaaan : IRT/nelayan
Alamat : kampung beru
2. Riwayat
kehamilan sekarang
a. GI
PI A0
b. HPHT 27-08- 2013
c. HTP
03-09- 2014
d. Umur
kehamilan ibu ± 7 bulan
e. Pergerakan
janin dirasakan pada perut sebelah kiri kanan ibu
f. Ibu
memeriksakan kehamilannya sebanyak 4x di puskesmas dan pustu
g. Ibu
tidak pernah komsumsi obat-obatan kecuali diberikan oleh bidan/dokter
h. Ibu
tidak pernah merasakan nyeri perut selama kehamilannya
3. Riwayat
ANC
|
TGL
|
Keluhan
sekarang
|
TD
|
BB
|
UK
|
TFU
|
Letak
janin
|
DJJ
|
|
29/08/13
|
Mual-muntah
|
100/80
mmHg
|
44
kg
|
6-8
mg
|
ball
|
ball
|
-
|
|
18/10/13
|
TAK
|
90/60
mmHg
|
45
kg
|
12-14
mg
|
Ball
|
ball
|
-
|
|
12/12/13
|
TAK
|
100/70
mmHg
|
54
kg
|
22-24
mg
|
2jbpst
|
PUKA
|
140x/i
|
|
07/02/14
|
TAK
|
110/80
mmHg
|
56
kg
|
28-30
mg
|
3jratpst
|
PUKI
|
130x/i
|
4. Riwayat
kehamilan dan persalinan lalu
|
Tahun
|
Umur
|
BBL
|
Penolong
|
JK
|
Atrm/dre
|
|
2009
|
3
tahun
|
3200
gram
|
bidan
|
Laki-laki
|
atrm
|
5. Riwayat
kesehatan lalu
a. Tidak
ada riwayat kesehatan lalu dan sekarang
b. Tidak
ada riwayat ketergantungan obat
c. Ibu
tidak pernah merokok dan minum-minuman beralkohol
d. Ibu
tidak pernah abortus
6. Riwayat
kesehatan reproduksi
Riwayat
haid
a. Menarche :
15 tahun
b. Siklus
haid : 28-30 hari
c. Lamanya
haid : 5-7 hari
d. Dismenorhe : tidak ada
7. Riwayat
ginekologi
a. Ibu
tidak pernah abortus
b. Ibu
tidak pernah mendapat penyakit menular seksual
8. Riwayat
KB
Ibu
tidak pernah menjadi aspektor KB
9. Riwayat
social ekonomi, psikologi, dan spiritual
a. Pengambilan
keputusan dalam keluarga adalah suami
b. Ibu
dan keluarga senang dengan kehamilannya
c. Ibu
berharap melahirkan secara normal dan ditolong oleh bidan atau dokter
d. Ibu
selalu berdoa untuk keselamatan diri dan janinnya
10. Riwayat
pemenuhan kebutuhan dasar
a. Nutrisi
1) Sebelum
hamil
a) Pola
makan : teratur
b) Frekuensi
makanan : 2-3 x sehari
c) Jenis
makanan : nasi, sayur,
ikan,telur
d) Minuman : 6-7 gelas sehari
2) Sekarang
a) Pola
makan : teratur
b) Frekuensi
makan : 3-4 x sehari
c) Jenis
makanan : nasi, sayur,
ikan, telur, tempe, dan buah
b. Eliminasi
1) BAK
a) Sebelum
hamil : 3-4 x sehari
b) Setelah
hamil : 4-5 x sehari
2) BAB
a) Sebelum
hamil : 1-2 x sehari
b) Setelah
hamil : tidak ada perubahan
c. Istirahat
1) Sebelum
hamil
a) Tidur
siang :2-3 jam
b) Tidur
malam : 8-9 jam
2) Saat
hamil
a) Tidur
siang : 1-2 jam
b) Tidur
malam : 7-8 jam
d. Personal
hygiene
1) Sebelum
hamil
a) Mandi
2x sehari
b) Keramas
3x seminggu
c) Sikat
gigi 2x sehari
d) Mengganti
pakaian setiap selesai mandi
2) Saat
hamil
Personal hygiene tidak
ada perubahan
11. Pemeriksaan
fisik
a. KU
: baik
b. Kesadaran
komposmentis
c. BB
sebelum hamil : 42 kg
d. BB
sekarang : 52 kg
e. LILA : 24 cm
f. TB : 157 cm
g. TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37̊c
P : 20 x/menit
h. Kepala : kulit kepala bersih, rambut lurus, tidak
terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan
i.
Wajah :
Simestris kiri kanan, tidak terdapat cloasma gravidarum dan tidak oedema
j.
Mata :
Simestris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan sclera putih bersih
k. Hidung : tidak ada polip dan nyeri tekan
l.
Mulut :Bibir
pecah-pecah, gigi bersih, lengkap dan tidak ada caries
m. Telinga : simestris kiri dan kanan, tidak terjadi
perdarahan pada telinga
n. Leher : tidak ada pembesaran thyroid, limfe,
dan vena jugularis
o. Payudara : simstris kiri dan kanan, putting susu menonjol
dan tidak lecet
p. Abdomen : tampak linea nigra, striae alba, dan tidak
ada bekas operasi
Palpasi :
Leopold I : TFU 30 cm (3jr ats pst)
Leopold II : PUKI
Leopold III : kepala
Leopold IV : BAP
DJJ terdengar jelas,
kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 130x/menit
q. Ekstrimitas
bawah : tidak ad avarices, tidak oedema,
dan reflex patella positif kiri dan kanan
r.
Pemeriksaan penunjang
Tanggal 25 januari 2014
HB : 11 gr%
Alb : (-)
Red : (-)
Gol.darah : O
LANGKAH
II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
GII
PI AO, umur kehamilan 30 minggu , situs memanjang, punggung kiri, kepala, intra
uterin, tunggal, hidup, BAP, keadaan ibu dan janin baik.
1. GII
PI AO
DS : ibu mengatakan kehamilan kedua dan
tidak pernah keguguran
DO :
a. Tonus
otot perut tampak kendor
b. Tampak
linea nigra dan striae alba
c. Tidak
ada bekas operasi
Analisa
dan interprestasi data
Pada
banyak perempuan kulit garis pertengahan perut (linea alba) akan berubah
menjadi hitam kecoklatan yang disebut dengan linea nigra. Kadang-kadang akan
muncul dalam ukuran bervariasi pada wajah da leher yang disebut dengan cloasma
atau melasme gravidarum. (ilmu kebidanan, sarwono prawirohardjo, 2010.hal :
179).
2. Gestasi
30 minggu
DS :
a. HPHT
17 juli 2013
b. Ibu
mengatakan umur kehamilan ± 8 bulan
DO :
a. TP : 20 april 2014
b. Leopold
I : TFU 30 cm (3jratspst)
c. Pembesaran
perut sesuai dengan umur kehamilan
d. Tanggal
pengkajian 6 februari 2014
Analisa
dan interprestasi data
Menurut
dari rumus negagle dari HPHT 13 juli 2013 sampai tanggal 7 februari 2014, maka
umur kehamilan ibu 30 minggu.
3. Situs
memanjang
DS
: ibu merasakan pergerakan janinnya disebelah kiri perut ibu
DO:
Leopold
I : TFU 30 cm (3jratspst)
Leopold
II : PUKI
Leopold
III : kepala
Analisa
dan interprestasi data
a. Hubungan
antara sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu misalnya situs memanjang
akan membujur adalah sumbu panjang janin sesuai dengan sumbu panjang ibu, dapat
letak kepala, atau letak bokong, situs melintang, ada sumbun panjang janin
melintang terhadap sumbu panjang ibu , situs miring adalah melintang terhadap
sumbu panjang janin miring terhadap sumbu panjang ibu.
b. Frekuensi
situs memanjang 99,6% ,(96% letak kepala, 3,6%
letak bokong) dan 0,4% letak lintang atau miring (ilmu kebidanan,
sarwono 2010. Hal :207)
4. Punggung
kiri
DS
: janin bergerak disebelah kanan ibu
DO
: Leopold II teraba punggu kiri
Analisa
dan interprestasi data
Pada
Leopold II teraba punggung disis kiri, perut ibu kanan keras , lebar seperti
papan dan teraba bagian kecil janin disis kiri ibu yaitu teraba bagian tangan
dan kaki serta pergerakan janin dirasakan pada bagian bawah sebelah kiri, ini
menunjukan punggung kiri.
5. Kepala
DS
: ibu merasakan pergerakan janinnya disebelah kiri ibu
DO
: Leopold III kepala
Analisa
dan interpretasi data
Pada
palpasi Leopold III teraba bagian bulat keras dan melenting, ini menandakan
presentasi kepala. (synopsi obstetric hal : 204)
6. Intra
uterin
DS
: ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama kehamilannya
DO
: pembesaran perut sesuai kehamilan
Analisa
dan interprestasi data
a. Pada
saat palpasi ibu tidak merasakan nyeri kehamilan intra uterin dapat dilihat
dari pembesaran perut sesuai umur kehamilan (sarwono, ilmu kebidanan, hal :210
thn 2011)
b. Kehamilan
intra uterin dapat dipastikan dengan melihat pembesarn perut sesuai umur
kehamilan , artinya uterus berkembang sesuai dengan umur kehamilan.
7. Tunggal
DS
: pergerakan janin lebih sering dirasakan diperut sebelah kanan perut ibu
DO
: palpasi
Leopold
I : teraba bagian besar lunak,
tidak melenting, yaitu bokong
Leopold
II : teraba bagian janin memanjang,
keras seperti papan yaitu punggung
Leopold
II : teraba 1 kepala janin yaitu
bulat dan melintang, DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri
bawah perut ibu dengan frekuensi 130x/menit
Analisa
dan interprestasi data
Adanya
dua bagian janin, yaitu kepala bokong dan bagian-bagian kecil janin, serta
punggung dan frekuensi DJJ 130x/menit terdengar dalam satu tempat menandakan
kehamilan tunggal (synopsis obstetric, 115).
8. Hidup
DS
: pergerakan janin kuat disebelah kiri perut ibu
DO
: DJJ terdengar lebih jelas dan kuat
disebelah kiri pada kuadran bawah perut ibu dengan frekuensi 130 x/menit
Analisa
dan interprestasi data
Dengan
adanya pergerakan janin, dan terdengar jelas DJJ 130x/menit, kuat dan teratur
maka dapat dipastikan janin hidup. (obstetric fisologi, penjajaran hal : 120,
2008)
9. Bergerak
atas panggul
DS
: -
DO
: Leopold IV : BAP
Analisa
dan interprestasi data
Pada
palpasi Leopold IV teraba bulat, keras,
melintang dan kedua tangan masih bisa bersentuhan, ini menandakan kepala belum
masuk pintu atas panggul
10. Keadaan
ibu dan janin baik
a. Keadaan
ibu baik
DS : tidak pernah
mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil
DO : TTV
TD :110/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 37̊c
Analisa dan
interprestasi data
Tanda-tanda vital dan
hasil pemeriksaan fisik normal menandakan ibu dalam keadaan baik .(synopsis
obstetric, jilid 1 : 50,2)
b. Keadaan
janin baik
DS : ibu merasakan
janinnya bergerak disebelah kiri perut ibu
DO : DJJ terdengar
jelas, kuat, dan teratur dengan frekuensi 130x/menit
Analisa dan
interpretasi data
DJJ dalam batas normal
(120-160x/menit) dengan frekuensi 130x/menit yang terdengar jelas, kuat,
teratur dan pergerakan janin yang kuat dirasakan ibu merupakan indicator yang
menunjang bahwa janin dalam keadaan baik. (synopsis obstetric jilid ! hal:50)
LANGKAH
III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak
ada data yang mendukung data potensial
LANGKAH
IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Tidaka
ada data yang mendukung
LANGKAH
V RENCANA TINDAKAN
Tujuan :
1. Kehamilan
berlangsung normal
2. Keadaan
ibu dan janin baik
Criteria :
1. Kehamilan
berlangsung normal (37-42 minggu)
2. Tidak
terjadi tanda-tanda bahaya kehAMILAN
3. TTV
dalam batas normal
TD : N sistol 100-130 mmHg, diastole 60-90
mmHg
N : N 60-100 x/menit
S : N 36,5̊c-37,2̊c
P : N 16-24 x/menit
DDJ
terdengar jelas, kuat, dan teratur dengan frekuensi 120-160x/menit
Rencana
tindakan
1. Jelaskan
pada ibu kehamilannya berlangsung normal
Rasional
: dengan member penjelasan pada ibu maka ia akan mengerti tentang kehamilannya,
dan mengurangi kecemasan ibu
2. Berikan
penjelasan tentang
a. Gizi
ibu hamil seperti kalori, protein, vitamin, dan mineral
Rasional : digunakan
untuk pretumbuhan dan perkembangan organ-organ didalam uterus dan persiapan
laktasi
b. Personal
hygiene
Rasional : hygiene
sangat penting apalagi pada alat genitalia selain memberikan rasa nyaman pada
ibu juga mencegah terjadinya infeksi
c. Istirahat
yang cukup
Rasional : istirahat yang cukup dapat mengurangi beban
kerja jangtung yang mengalami peningkatan karena hamil
3. Beri
support mental dan spiritual pada ibu
Rasional
: ibu lebih optimis dalam menghadapi kehamilannya, lebih berserah diri pada
tuhan yang maha esa
4. Anjurkan
ibu untuk menghitung gerakan janinnya untuk memantau kesejahteraan
Rasional
: dengan menganjurkan ibu menghitung gerakan janinnya, ibu dapat mengetahui dan
memantau sendiri kesejahteraan janinnya
5. Jelaskan
pada ibu 9 tanda bahaya kehamilan
a. Sakit
kepala yang hebat dan menetap
b. Penglihatan
kabur
c. Demam
d. Bengkak
pada wajah dan tangan
e. Muntah
terus menerus
f. Nyeri
perut yang hebat
g. Penurunan
gerakan janin
h. Perdarahan
pervaginan
i.
Kejang
Rasional
: penjelasan tentang 9 tanda bahaya kehamilan pada ibu bertujuan agar ibu
mengetahui tanda bahay kehamilan dan bersedia memeriksakan kehamilannya
kepelayanan kesehatan untuk menjaga terjadinya bahay pada kehamilan
6. Kolaborasi
untuk pemberian obat-obatan seperti tablet FE dan VIT.B com
Rasional
FE berfungsi menambah darah dan mencegah terjadinya anemia pada ibu hamil. Vit
b.com Dapat mencegah terjadinya
kelelahan pada waktu bekerja dan dapat merangsang relaksasi otot polos
dan mempelajari aliran darah sehingga membantu proses metabolism dan saluran
cerna
7. Anjurkan
ibu untuk kembali memriksakan kehamilannya pada tanggal 6 maret 2014 dipustu
pa’lalakang
Rasional
: untuk mengetahui keadaan dan kesehatan ibu dan janinnya
LANGKAH
IMPLEMENTASI
Tanggal
07 februari 2014, jam 11.25 wita
1. Menjelaskan
pada ibu kehamilannya berlangsung normal
Hasil
: ibu mengerti dan tidak cemas dengan kehamilannya
2. Menjelakan
tentang
a. Gizi
ibu hamil seperti kalori, vitamin, dan mineral
b. Personal
hygiene
c. Istirahat
yang cukup
Hasil : ibu mengerti
dan bersedia melakukannya
3. Memberikan
support mental dan spirual pada ibu dalam menghadapi kehamilannya
Hasil
: ibu bersemangat dan lebih optimis
4. Menganjurkan
ibu untuk menghitung gerakan janinnya untuk memantau kesejahteraan janinnya
Hasil
: ibu mengerti dan bersedia melakukannya
5. Menjelaskan
pada 9 tanda bahaya kehamilan
Hasil
: ibu mengerti dan mengetahui 9 tanda bahaya dan ibu bersedia memriksakan
kehamilannya
6. Pemberian
obat-obatan (tablet FE dan B.comp)
Hasil
: ibu bersedia meminumnya
7. Menganjurkan
ibu untuk datang 1 bulan kemudian, jika ada keluhan bisa datang lebih awal dari
waktu yang ditentuakan
Hasil
: ibu bersedia datang kembali
LANGKAH
VII EVALUASI
1. Umur
kehamilan ibu ±8 bulan
2. Tidak
terjadi tanda-tanda bahay dalam kehamilan
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37̊c
P : 20 x/menit
DJJ
terdengar jelas, kuat, dan teratur dengan frekuensi 130 x/menit
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN FISOLOGI PADA NY
“R” DENGAN GESTASI 30 MINGGU DI PUSTU
PA’LALAKANG
KEC. GALESONG
KAB TAKALAR
TANGGAL 07
FEBRUARI 2014
No
register : 011
Tanggal
kunjungan : 06 februari 2014, pukul
11.00 wita
Tanggal
pengkajian : 06 februari 2014, pukul
11.05 wita
Ruangan
: ANC
Nama
pengkaji : DARMA
IDENTIFIKASI
DATA DASAR
Identitas
istri/suami
Nama : Ny “R” / Tn “M”
Umur : 24 thn/27 thn
Nikah : 1x/ ±6 tahun
Suku : Makassar/Makassar
Agama : islam/islam
Pendidikan : SMP/SMP
Pekerjaaan : IRT/nelayan
Alamat : kampong beru
DATA
SUBJEKTIF (S)
1. HPHT 13 juli 2013
2. Ibu
mengatakan umur kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran
3. Ibu
mengatakan kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran
4. Ibu
merasakan pergerakan janinnya disebelah kiri perut ibu
5. Ibu
tidak pernah merasakan nyeri perut selama kehamilannya
DATA
OBJEKTIF (O)
1. Tonus
otot perut tampak kendor
2. Tampak
linea nigra dan stria alba
3. Tidak
ada bekas operasi
4. TP
20 april 2014
5. Pembesarn
perut sesuai umur kehamilan
6. Tanggal
pengkajian 06 februari 2014
7. Palpasi
Leopold
I : TFU 30 cm (3jratspst)
Leopold
II : PUKI
Leopold
III : kepala
Leopold
IV :BAP
8. TTV
TD : 100/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S :37̊c
DJJ
terdengar jelas , kuat, dan teratur dengan frekuensi 130x/menit
ASSESMENT
(A)
GII
PI AO, umur kehamilan 30 minggu , situs memanjang, punggung kiri, kepala, intra
uterin, tunggal, hidup, BAP, keadaan ibu dan janin baik.
PLANNING
(P)
1. Menjelaskan
pada ibu kehamilannya berlangsung normal
2. Menjelakan
tentang
a. Gizi
ibu hamil seperti kalori, vitamin, dan mineral
b. Personal
hygiene
c. Istirahat
yang cukup
3. Memberikan
support mental dan spirual pada ibu dalam menghadapi kehamilannya
4. Menganjurkan
ibu untuk menghitung gerakan janinnya untuk memantau kesejahteraan janinnya
5. Menjelaskan
pada 9 tanda bahaya kehamilan
6. Pemberian
obat-obatan (tablet FE dan B.comp)
7. Menganjurkan
ibu untuk datang 1 bulan kemudian, jika ada keluhan bisa datang lebih awal dari
waktu yang ditentuakan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar